Intervista agli esperti: “Qualità della vita durante la sorveglianza attiva”
Intervistatore: Prof. Dr. med. Axel Merseburger, Direttore del Dipartimento di Urologia, Campus UKSH di Lübeck
1. Quali sono le idee sbagliate più comuni riguardo alla sorveglianza attiva?
La più grande fraintendimento è quello di confondere la “sorveglianza” con la “non azione”. La sorveglianza attiva non è l’assenza di trattamento; si tratta di un programma strutturato con appuntamenti di follow-up regolari, compresi test PSA periodici, esami fisici, scansioni MRI e biopsie ripetute secondo un calendario definito. I pazienti che aderiscono a questo programma sono spesso monitorati più attentamente rispetto a molti uomini sottoposti a intervento chirurgico.
Un secondo concetto errato è che “il cancro deve essere rimosso immediatamente”. Sebbene questo sia vero per molti tipi di cancro, non è necessariamente applicabile al cancro alla prostata a basso rischio. Questi tumori crescono generalmente molto lentamente e alcuni non causano sintomi durante la vita del paziente. Per questo motivo, le linee guida attuali raccomandano espressamente la sorveglianza attiva nei casi appropriati.1,2
Un terzo concetto errato è che la decisione sia definitiva. Non è così. La sorveglianza attiva è una strategia di gestione temporanea che può essere rivista in qualsiasi momento in modo pianificato, senza compromettere le possibilità di guarigione.
2. Come vivono i pazienti la decisione tra la sorveglianza attiva e il trattamento?
Le esperienze variano notevolmente e questo è il punto chiave. Alcuni uomini trovano il controllo della propria continenza e della funzione sessuale una grande consolazione, poiché mantengono così la propria indipendenza e la qualità della vita quotidiana. Altri invece considerano l’idea di “lasciare il cancro nel corpo” un peso costante. L’ansia aumenta spesso prima di ogni visita di follow-up, e alcuni pazienti la descrivono come una situazione di esame o test ricorrente.
È importante sottolineare che entrambe le reazioni sono del tutto valide. I dati del grande studio britannico ProtecT mostrano che la qualità complessiva della vita e il benessere psicologico non differiscono sostanzialmente tra gli uomini sottoposti a monitoraggio e coloro che ricevono cure per molti anni. Tuttavia, gli effetti collaterali fisici sono significativamente più comuni e duraturi dopo l’intervento chirurgico o la radioterapia rispetto a quanto si pensava in precedenza.3
Per la pratica clinica, ciò significa che dobbiamo prendere in considerazione gli aspetti psicologici allo stesso modo della valutazione del PSA. Se un paziente manifesta un disagio persistente durante la sorveglianza, potrebbe non essere la strategia più appropriata per lui, e scegliere un trattamento può anche essere una decisione clinicamente ragionevole.
3. La diagnostica può aiutare i pazienti a sentirsi più sicuri nel prendere questa decisione?
Sì, Negli ultimi anni sono stati compiuti importanti progressi. Il progresso più importante è rappresentato dalla risonanza magnetica multiparametrica della prostata combinata con la biopsia mirata. Questo approccio ha notevolmente ridotto il numero di tumori aggressivi non rilevati e costituisce ormai la base di ogni decisione di monitoraggio. Inoltre, le tendenze dei livelli di PSA nel tempo forniscono informazioni più significative rispetto a un singolo valore PSA.1,2
Esistono anche test molecolari che valutano l’aggressività biologica del tumore mediante biopsia tissutale, nonché biomarcatori basati sul sangue e sulle urine. Questi possono fornire informazioni aggiuntive in casi confusi, ad esempio quando i risultati dell’esame fisico, dei test PSA, della risonanza magnetica e della patologia non forniscono un quadro coerente.
È tuttavia importante essere realisti. Questi test non sono strumenti di routine. Le linee guida attuali raccomandano il loro utilizzo solo quando i risultati potrebbero influire sulla pianificazione del trattamento, e ancora mancano dati a lungo termine che dimostrino un impatto sulla sopravvivenza. Non sostituiscono le discussioni tra medico e paziente, ma possono aiutare a rendere tali conversazioni più informate.1,2
4. I pazienti in trattamento di sorveglianza attiva avranno comunque le stesse opzioni di trattamento in futuro?
In linea di principio sì, e questo è forse il messaggio più importante per i pazienti. La scelta della sorveglianza non chiude alcuna porta. La chirurgia, la radioterapia e, in alcuni casi selezionati, le terapie focalizzate rimangono disponibili se la progressione della malattia rende necessaria una terapia.
I risultati a 15 anni dello studio ProtecT lo dimostrano chiaramente. La mortalità specifica per il cancro alla prostata è stata di circa il 3% in tutti e tre i gruppi, con esecuzione di screening, intervento chirurgico e radioterapia, senza differenze statisticamente significative. Circa il 97% dei soggetti era ancora vivo dopo 15 anni. Circa un quarto degli uomini nel gruppo di sorveglianza non aveva mai richiesto alcun trattamento alla fine del periodo di osservazione.4
Tuttavia, l'onestà è importante. I metastasi si sono verificate in misura più frequente nel gruppo di monitoraggio, circa 9% rispetto a circa 5% dopo la chirurgia o la radioterapia. Pertanto, un requisito rimane essenziale: la sorveglianza deve essere effettuata in modo coerente e documentata accuratamente. I pazienti che non seguono le visite di follow-up non praticano una sorveglianza attiva.4
5. Come possono i medici aiutare i loro pazienti a prendere questa decisione?
Innanzitutto, dedicando il tempo necessario, più di una sola consultazione. Dobbiamo spiegare che un rischio basso significa davvero un rischio basso e discutere apertamente i numeri: cosa può accadere in scenari favorevoli e sfavorevoli e quali sono le implicazioni per la continenza, la funzione sessuale e la vita quotidiana.
In secondo luogo, coinvolgere il partner del paziente. Le decisioni non vengono raramente prese da sole e le preoccupazioni della famiglia hanno spesso un forte impatto.
In terzo luogo, rendere il programma di monitoraggio tangibile e vincolante. Un piano di monitoraggio scritto con date specifiche aiuta a ridurre l’incertezza. I pazienti dovrebbero sapere esattamente quando sono previsti i prossimi esami del PSA, le scansioni MRI e le biopsie.
Quarto, offrire proattivamente supporto psicooncologico anziché aspettare che i pazienti lo chiedano. La pressione emotiva legata alla diagnosi di cancro è reale, anche quando la prognosi è molto favorevole. A Lübeck abbiamo avuto esperienze molto positive nel rendere questo supporto visibile e accessibile fin dall’inizio.
Il più importante è che la decisione è reversibile. Ogni paziente dovrebbe lasciare la visita con questa consapevolezza.
6. Cosa consiglia agli uomini che ancora ritardano la visita di screening per il cancro alla prostata?
Non aspettate che si manifestino i sintomi, perché allora potrebbe essere già troppo tardi per ottenere i risultati più favorevoli. Il cancro alla prostata nelle sue fasi iniziali e altamente trattabili generalmente non causa sintomi. Statisticamente, gli uomini che consultano il medico solo dopo che si manifestano dolore o altri sintomi vengono diagnosticati più tardi.
Il mio secondo punto si rivolge agli uomini che evitano le visite di screening per paura delle conseguenze. Oggi questa paura è spesso infondata. Un esame di diagnosi precoce consiste inizialmente in una discussione, un esame fisico e un test del sangue. Anche se qualcosa viene riscontrato, questo non porta automaticamente alla chirurgia. Infatti, per gli uomini con risultati di basso rischio, la sorveglianza attiva è spesso l’approccio raccomandato.
In particolare, gli uomini dovrebbero considerare di discutere la possibilità di screening per il cancro alla prostata a partire dai 45 anni. Quelli con una storia familiare, come un padre o un fratello affetti da cancro alla prostata, dovrebbero iniziare prima, intorno ai 40 anni. Le linee guida dell’EAU del 2026 raccomandano la diagnosi precoce tramite PSA a partire dai 50 anni. Per gli uomini con una storia familiare di cancro alla prostata e per gli uomini di origine africana, l’età corretta per il test è 45 anni e per gli uomini con mutazioni del gene BRCA2, l’età corretta è 40 anni.2. E un singolo valore PSA non è una diagnosi. È semplicemente il punto di partenza per una valutazione che dovrebbe essere effettuata insieme a un urologo esperto.
Informazione: il Prof. Merseburger presta servizio di consulente presso la Eurobio Scientific Service GmbH
Riferimenti:
1. Programma di linee guida per l’oncologia. S3-Linee guida sul carcinoma della prostata, versione lunga 8.1. 2025. AWMF 043-022OL.
2. Linee guida dell'EAU. Congresso annuale dell'EAU a Londra nel 2026.
3. Donovan JL, et al; ProtecT Study Group. Risultati riferiti dai pazienti 12 anni dopo il trattamento del cancro alla prostata localizzato. NEJM Evidence. 2023;2(4):EVIDoa2300018.
4. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA et al. Risultati a 15 anni dopo monitoraggio, intervento chirurgico o radioterapia per il cancro alla prostata. N Engl J Med. 2023;388:1547-1558. doi:10.1056/NEJMoa2214122.
English (UK) 
Français 
Italiano 
Español 
Deutsch