Entretien avec un expert : “ Qualité de vie pendant la surveillance active ”
Interviewer : Professeur Dr. med. Axel Merseburger, Directeur du Département d’Urologie, Campus UKSH de Lübeck
1. Quels sont les stéréotypes les plus courants concernant la surveillance active ?
La plus grande erreur est de confondre “ surveillance ” et “ ne rien faire ”. La surveillance active n’est pas l’absence de traitement ; c’est un programme structuré avec des rendez-vous de suivi réguliers, notamment des tests de PSA, des examens physiques, des IRM et des biopsies répétées selon un calendrier défini. Les patients qui adhèrent à ce programme sont souvent suivis de près par rapport à beaucoup d’hommes qui subissent une intervention chirurgicale.
Un deuxième mythe est que “ le cancer doit être retiré immédiatement ”. Bien que cela soit vrai pour de nombreux types de cancer, cela ne s’applique pas nécessairement au cancer de la prostate à faible risque. Ces tumeurs se développent généralement très lentement et certaines ne provoqueront généralement pas de symptômes pendant la vie d’un patient. Pour cette raison, les directives actuelles recommandent explicitement une surveillance active dans les cas appropriés.1,2
Un troisième mythe est que cette décision est définitive. Ce n’est pas le cas. La surveillance active est une stratégie de gestion temporaire qui peut être révisée à tout moment de manière planifiée, sans compromettre les chances de guérison.
2. Comment les patients perçoivent-ils la décision entre surveillance active et traitement ?
Les expériences varient considérablement, et c’est là le point clé. Certains hommes trouvent que la surveillance est un grand soulagement car ils conservent leur continence, leur fonction sexuelle et leur qualité de vie quotidienne. D’autres perçoivent l’idée de “ laisser le cancer dans le corps ” comme une charge constante. L’anxiété augmente souvent avant chaque rendez-vous de suivi, et certains patients la décrivent comme une situation d’examen ou d’essai récurrent.
Il est important de noter que les deux réactions sont totalement valables. Les données de l’étude britannique ProtecT montrent que la qualité de vie globale et le bien-être psychologique ne diffèrent pas sensiblement entre les hommes sous surveillance et ceux qui reçoivent un traitement pendant de nombreuses années. Cependant, les effets secondaires physiques sont significativement plus fréquents et plus durables après une chirurgie ou une radiothérapie que ce qui était précédemment supposé.3
Pour la pratique clinique, cela signifie que nous devons prendre les aspects psychologiques au même titre que la valeur du PSA. Si un patient éprouve une anxiété persistante pendant la surveillance, il ne peut pas être la bonne stratégie à adopter, et choisir un traitement peut également être une décision médicalement raisonnable.
3. Les tests diagnostiques peuvent-ils aider les patients à se sentir plus confiants pour prendre cette décision ?
Oui, De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années. Le plus important de ces progrès est l'IRM multiparamétrique de la prostate associée à une biopsie ciblée. Cette approche a considérablement réduit le nombre de tumeurs agressives non détectées et constitue désormais le fondement de toutes les décisions de surveillance. De plus, les tendances du PSA au fil du temps fournissent des informations plus significatives que la seule valeur de ce biomarqueur.1,2
Il existe également des tests moléculaires permettant d’évaluer l’agressivité biologique d’un tumor en utilisant des tissus prélevés lors d’une biopsie, ainsi que des biomarqueurs sanguins et urinaires. Ces derniers peuvent fournir des informations supplémentaires dans les cas à partillement, par exemple lorsque les résultats de l’examen physique, des tests de PSA, de la IRM et de la pathologie ne donnent pas une image cohérente.
Cependant, il est important d’être réaliste. Ces tests ne sont pas des outils de routine. Les directives actuelles les recommandent uniquement lorsque les résultats risquent d’influencer la planification du traitement, et des données à long terme démontrant un impact sur la survie manquent encore. Ils ne remplacent pas les discussions entre le médecin et le patient, mais peuvent aider à enrichir ces échanges.1,2
4. Les patients sous surveillance active disposent-ils toujours des mêmes options de traitement par la suite ?
En principe, oui, et c’est peut-être le message le plus important pour les patients. Choisir la surveillance n’élimine pas les autres options de traitement. La chirurgie, la radiothérapie et, dans certains cas, les traitements ciblés restent disponibles si la progression de la maladie rend le traitement nécessaire.
Les résultats de 15 ans de l’étude ProtecT le démontrent clairement. La mortalité spécifique au cancer de la prostate était d’environ 3% dans les trois groupes, avec surveillance, chirurgie et radiothérapie, sans différences statistiquement significatives. Environ 97% hommes étaient toujours en vie après 15 ans. Environ un quart des hommes du groupe de surveillance n’avaient jamais besoin de traitement à la fin de la période d’observation.4
Cela dit, l’honnêteté est importante. Les métastases se sont manifestées un peu plus fréquemment dans le groupe de surveillance, soit environ 9% contre environ 5% après la chirurgie ou la radiothérapie. Par conséquent, une condition demeure essentielle : la surveillance doit être effectuée de manière cohérente et dûment documentée. Les patients qui ne suivent pas leurs rendez-vous de suivi ne pratiquent pas une surveillance active.4
5. Comment les médecins peuvent-ils aider leurs patients à prendre cette décision ?
Premièrement, en consacrant suffisamment de temps à plus d’une consultation. Il faut expliquer que le faible risque signifie vraiment un faible risque et discuter ouvertement des chiffres : ce qui peut se produire dans des scénarios favorables et défavorables, ainsi que les conséquences sur la continence, la fonction sexuelle et la vie quotidienne.
Deuxièmement, impliquer le partenaire de la patiente. Les décisions ne sont rarement prises en solitaire et les préoccupations de la famille ont souvent une forte influence.
Troisièmement, rendez le programme de surveillance tangible et contraignant. Un plan de surveillance écrit avec des dates spécifiques contribue à réduire l’incertitude. Les patients devraient savoir exactement quand le prochain test de PSA, le scanner MRI et la biopsie sont prévus.
Quatrièmement, offrir de manière proactive un soutien psycho-oncologique plutôt que d’attendre que les patients le demandent. La charge émotionnelle d’un diagnostic de cancer est réelle, même lorsque le pronostic est très favorable. À Lübeck, nous avons eu des expériences très positives en rendant ce soutien visible et accessible dès le début.
Le plus important est que cette décision soit réversible. Chaque patient devrait quitter la consultation avec cette compréhension.
6. Que conseillez-vous aux hommes qui repoussent toujours l’examen du cancer de la prostate ?
Ne patientez pas jusqu'à ce que les symptômes se manifestent, car à ce moment-là, il peut déjà être trop tard pour obtenir les meilleurs résultats. Le cancer de la prostate dans ses stades précoces et très faciles à traiter ne cause généralement aucun symptôme. Statistiquement, les hommes qui se rendent chez le médecin seulement après que des douleurs ou des symptômes apparaissent sont diagnostiqués plus tard.
Mon deuxième point s’adresse aux hommes qui évitent les examens de dépistage parce qu’ils craignent les conséquences. Aujourd’hui, cette crainte est souvent infondée. L’examen de dépistage précoce consiste initialement en une discussion, un examen physique et un test sanguin. Même si quelque chose est découvert, cela ne conduit pas automatiquement à une intervention chirurgicale. En fait, chez les hommes présentant des résultats sans risque, la surveillance active est souvent la méthode recommandée.
Plus précisément, les hommes devraient envisager de discuter du dépistage du cancer de la prostate à partir de l'âge de 45 ans. Ceux ayant une histoire familiale, comme un père ou un frère atteints de cancer de la prostate, devraient commencer plus tôt, vers l'âge de 40 ans. Les directives de l'EAU de 2026 recommandent un dépistage précoce du PSA à partir de l'âge de 50 ans. Pour les hommes ayant une histoire familiale de cancer de la prostate et pour les hommes d'origine africaine, l'âge correspondant pour le dépistage est de 45 ans, et pour les hommes présentant des mutations du gène BRCA2, l'âge correspondant est de 40 ans.2. Et une seule valeur PSA n’est pas un diagnostic. C’est simplement le point de départ d’une évaluation qui doit être effectuée en collaboration avec un urologue expérimenté.
Rappel : Professeur Merseburger est consultant chez Eurobio Scientific Service GmbH
Références :
1. Programme de directives en oncologie. Directive S3 sur le cancer de la prostate, version longue 8.1. 2025. AWMF 043-022OL.
2. Lignes directrices de l’EAU. Congrès annuel de l’EAU à Londres 2026.
3. Donovan JL, et al ; Groupe de l’étude ProtecT. Résultats rapportés par les patients 12 ans après le traitement du cancer de la prostate localisé. NEJM Evidence. 2023;2(4):EVIDoa2300018.
4. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Résultats sur quinze ans après un suivi, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie pour un cancer de la prostate. N Engl J Med. 2023;388:1547-1558. doi:10.1056/NEJMoa2214122.
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