Actualité et blogs

Blog Navigation sur ER+ HER2- : série de webinaires sur le cancer du sein précoce

Adaptation du traitement aux femmes en prémenopause – L’expression génique des gènes joue-t-elle encore un rôle ?

Présentateurs :

Michalis Kontos, professeur de chirurgie mammaire et générale à l’Université nationale et kapodistrienne d’Athènes, et PD Dr. med Evelyn Klein, clinique et polyclinique de gynécologie de l’Université technique de Munich.

Introduction :

Le cancer du sein est une maladie hétérogène sur le plan biologique, en particulier dans le sous-type de cancer du sein positif aux récepteurs hormonaux (HR+) et négatif à HER2 (HER2-negative). Bien que le cancer du sein ER+/Her2 ait un pronostic global meilleur que le cancer du sein HER2-enrichi ou le TNBC, il existe encore des sous-types moléculaires qui diffèrent significativement en termes de pronostic.¹.

Présentation de l’affaire :

Le Dr Klein a présenté un cas d’une femme prémenopausée âgée de 41 ans, présentée en juillet 2013 avec une lésion de 13 mm dans la poitrine gauche, détectée lors d’un dépistage sonographique de routine. Les images (mammographie et sonographie) ont montré une lésion près du muscle pectoral dans le quadrant supérieur externe, sans preuve clinique ou sonographique d’implication des ganglions lymphatiques axillaires.

La biopsie centrale a révélé un carcinome ductal invasif de grade 2, positif aux récepteurs d’hormones (ER 100%, PR 80%) et avec un Ki-67 de 18%. La patiente a subi une chirurgie conservatrice du sein accompagnée d’une biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles. L’histologie a révélé une DCIS extensive et impliquant des marges, nécessitant deux ré-excisions (cranienne et caudale), qui n’ont toujours pas permis d’obtenir des marges clairs. Une mastectomie sous-cutanée avec reconstruction implantologique a ensuite été réalisée.

La pathologie finale a révélé un carcinome invasif multifocal de grade 2 avec une DCIS extensive, des marges claires et des micro-métastases dans l’un des trois ganglions sentinelles (pN0(mi 1/3)). Le statut des récepteurs a été mis à jour en ER 100%, PR 70%, HER2 1+, et Ki-67 25%.

Un test (EndoPredict EPclin) a donné un score de faible risque de 2,2, correspondant à un risque de récidive à 4% ans avec une seule thérapie endocrine. Compte tenu de ces résultats, le comité multidisciplinaire chargé de la prise en charge du cancer a recommandé une thérapie endocrine à base de tamoxifène pendant cinq ans.

Le patient a pris tamoxifène pendant un peu plus de cinq ans et, à la dernière évaluation effectuée en été 2023, il reste indemne de la maladie dix ans après le diagnostic initial.

Evidences scientifiques pour le test de l’expression génique chez les femmes en prémenopause :

Le professeur Kontos a expliqué que chez les patients en prémenopause, les décisions thérapeutiques sont influencées non seulement par les facteurs oncologiques, mais également par les circonstances personnelles de la vie – notamment les désirs de procréation, les responsabilités familiales, l’impact de la chimiothérapie sur l’apparence physique et le bien-être général, les interruptions de carrière et les interactions sociales. Souvent, la chimiothérapie est perçue comme plus lourde que la chirurgie.

La stratification du risque moléculaire grâce à des tests d’expression génique, notamment l’utilisation du score EPclin (une combinaison d’un score moléculaire à 12 gènes et de paramètres cliniques), est devenue un outil important pour la planification du traitement personnalisé. Des lignes directrices cliniques internationales comme ESMO3 ou NCCN4 reconnaissent que les patients prémenopausaux, même atteints d’un cancer de stade N1, peuvent présenter un risque faible et, par conséquent, peuvent éventuellement éviter la chimiothérapie en plus du tamoxifène (TAM) ou de l’inhibiteur de l’aromatase (AI) associé à une suppression de la fonction ovarienne (OFS). Outre les facteurs cliniques-pathologiques, il est recommandé d’utiliser des signatures génomiques telles que l’expression de l’ARNm de l’ARNm de la protéine de la membrane de la cellule EndoPredict (MCPIP1) pour déterminer le risque individuel de récidive.^5,6

Dans une étude de Constantinidou et al. (2022), 65% patients en prémenopause ont été classés comme ayant un risque EPclin faible. Ce groupe avait un taux de récidive à 10 ans distant significativement plus faible (3%) par rapport au groupe à haut risque (24%), même sans recevoir de chimiothérapie. Une analyse exploratoire a également indiqué un potentiel avantage de la suppression de la fonction ovarienne (OFS) uniquement chez les patients à haut risque EPclin.⁷

Une autre confirmation vient d’une étude de cohorte mexicaine qui a soutenu la puissance prédictive du score EPclin8. De même, l’étude GEICAM/9906 a montré des résultats cohérents entre les patients pré- et post-ménopausiques, même dans le cas d’une maladie avec un ou plusieurs ganglions positifs.⁹, Cela renforce l’utilité des décisions thérapeutiques guidées par EPclin.

Une étude prospective menée à l'Université technique de Munich a confirmé ces résultats dans la pratique clinique courante.¹⁰. Parmi les 368 patients HR+/HER2- (33% dans la prémenopausée), la médiane de suivi était de 8,2 ans. La survie sans métastase à cinq ans (DMFS) était de 96,6% dans le groupe à faible risque EPclin contre 85,5% dans le groupe à haut risque (ratio d’hazard 2,21 ; p = 0,005). Notamment, 67% des patients à haut risque ont reçu une chimiothérapie adjuvantaire, ce qui permet d’analyser la prospective du bénéfice de la chimiothérapie dans cette étude. Le taux de survie sans maladie (DFS) à cinq ans chez les patients à haut risque EPclin sous chimiothérapie était de 89,1%, contre 68,9% chez les patients à haut risque EPclin n’ayant pas reçu de chimiothérapie (HR = 0,46 ; p = 0,036). Les chercheurs ont également évalué la corrélation entre la classe de risque EPclin et la grappe tumorale, la distribution de Ki-67, la taille du tumor et l’état des ganglions lymphatiques. Ils ont constaté qu’il n’y avait qu’une faible corrélation avec la grappe tumorale (r = 0,348), Ki-67 (r = 0,287) et la taille du tumor (r = 0,381) et une corrélation modérée (r = 0,465) avec l’état des ganglions lymphatiques. Les auteurs ont conclu que, dans cette cohorte, la classification EPclin à faible risque était significativement associée à une amélioration de la DFS dans les deux sous-types de Ki-67, ce qui indique qu’ EndoPredict elle permet une estimation plus exacte du pronostic que celle fournie par les sous-types de Ki-67. L’étude a confirmé la valeur prophétique de l’EPclin dans les sous-groupes pré- et post-ménopausiques.¹⁰.

Débat avec le public :
La professeure de médecine Dr. Klein a de nouveau souligné l’importance de la population de patients non sélectionnée incluse dans son étude de données réelles (RWE). Cette large inclusion a permis une comparaison directe de la valeur prognostique de la classification tumorale et de la Ki-67 avec celle de l’analyse génomique.

Quelle est la difficulté à prescrire de la chimiothérapie aux femmes en prémenopause ?
Pourquoi certains médecins restent-ils réticents à prescrire une chimiothérapie à ces patients ?

Cette réticence découle probablement d’une incertitude persistante. Jusqu’il y a quelques années, le simple statut prémenopausique signifiait souvent une indication claire pour la chimiothérapie. De plus, le Dr PD Klein a souligné que, selon l’expérience clinique, les patients prémenopausaires présentent fréquemment une biologie tumorale plus agressive. Compte tenu de leur longévité, la tendance dominante était de traiter ces patients avec toutes les options disponibles. Cependant, le paradigme évolue progressivement vers une approche plus équilibrée, en tenant compte de l’intensité du traitement dans le contexte de la préservation de la qualité de vie optimale.

Lors de la discussion, un membre du public a soulevé la question de la fiabilité des tests d’expression génique chez les femmes en prémenopause présentant une atteinte ganglionnaire. En particulier, il a demandé si les experts pourraient faire confiance à un résultat de faible risque dans le cas d’un tumor pT2 avec trois ganglions lymphatiques positifs.

La professeure de médecine Dr. Klein a répondu qu’elle avait testé de nombreux patients prémenopáusiques porteurs d’un ganglion lymphatique positif, mais qu’elle n’avait jamais rencontré de résultat EPclin de faible risque dans un cas avec N=3. Cependant, chez les patients ayant seulement un seul ganglion lymphatique positif (N=1), elle confierait entièrement un résultat de faible risque. En revanche, la discussion s’est tournée vers la question de savoir si la chimiothérapie devrait encore être recommandée pour un patient présentant un risque clinique faible à intermédiaire si le test génomique indique un risque élevé. La professeure de médecine Dr. Klein a déclaré qu’elle suivrait, en tout cas, l’analyse génomique, car elle a observé à plusieurs reprises qu’un profil moléculaire personnalisé permettait une évaluation prognostique plus précise que les seuls facteurs cliniques-pathologiques.

Conclusion :

En conclusion, le score EPclin reste un élément crucial pour adapter le traitement adjuvant aux femmes en prémenopause présentant un cancer du sein précoce HR+/HER2- ; il permet d’identifier plus facilement les patients susceptibles de bénéficier d’un traitement intensifié — notamment la chimiothérapie et l’OFS — tout en contribuant à éviter une sur-traitement chez les patients à faible risque. Néanmoins, outre les résultats moléculaires, il importe toujours de tenir compte des préférences individuelles des patients et des considérations liées à la qualité de vie.

Pour obtenir davantage d’informations sur ce sujet grâce aux discussions passionnantes de nos experts, veuillez visionner l’enregistrement du webinaire.

Adaptation du traitement aux femmes en prémenopause : existe-t-il encore un rôle pour le test d’expression génique ?

Références :

1. Pagani O, et al. J. of Clin Oncol. 2023 Prabhu et al.: L’analyse de la hétérogénéité biologique chez les cancers du sein HER2 négatifs et positifs aux récepteurs d’hormones grâce à des marqueurs d’expression génique identifie des tumeurs indolentes dans le stade tardif de la maladie. Translational Oncology. 2017.
2. Pagani et al. : Exemestane adjuvant avec suppression ovarienne chez les femmes en prémenopause atteintes d’un cancer du sein : suivi à long terme des essais TEXT et SOFT combinés. J Clin Oncol. 2023.
3. Loibl S. et al.: Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2023
4. Repéré avec la permission des NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) pour le cancer du sein v.3.2025 ©National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2025. Tous droits réservés. Accès [17 juillet 2025]. Pour consulter la version la plus récente et complète de la directive, rendez-vous sur NCCN.org.
5. Filipits M. et al.: A New Molecular Predictor of Distant Recurrence in ER-Positive, HER2-Negative Breast Cancer Adds Independent Information to Conventional Clinical Risk Factors. Clin. Cancer Res. 2011
6. Filipits et al.: Prediction of Distant Recurrence using EndoPredict among Women with ER+, HER2- Node- Positive and Node-Negative Breast Cancer Treated with Endocrine Therapy Only. Clin Cancer Res. 2019
7. Constantinidou A. et al.: Clinical Validation of EndoPredict in Pre-Menopausal Women with ER-Positive, HER2-Negative Primary Breast Cancer. Clin. Cancer Res. 2022
8. Vázquez-Juarez D. et al.: Suivi d’une cohorte prospective de femmes prémenopáusiques mexicaines atteintes de cancer du sein ayant reçu un traitement adjuvant guidé par l’ EndoPredict analyse. Cancer Res 2022
9. Martin M. et al : Validation clinique du test EndoPredict chez les patientes atteintes d'un cancer du sein ER+/HER2- avec envahissement ganglionnaire et traitées par chimiothérapie : résultats de l'étude GEICAM 9906. Breast Cancer Res. 2014
10. Klein, E. et al. : Données sur les résultats à long terme utilisant la stratification des risques et la hémosthèse EndoPredict comme biomarqueur décisionnel dans le cas de cancer du sein précoce positif aux récepteurs hormonaux et négatif à HER2. Breast Cancer Res Treat. 2024

• Comprendre les résultats des tests
• Prédiction du bénéfice de la chimiothérapie
• Prédiction du risque de récidive à distance
• EndoPredict cancer du sein
• EndoPredict éclaire les décisions de traitement pour le cancer du sein pré-ménopausique